Neuroblastoma

Nerwiak zarodkowy współczulny (NBL), inaczej neuroblastoma, jeden z najczęstszych złośliwych nowotworów wieku dziecięcego (7 - 10 proc.), rozwija się z listewki nerwowej, z której w prawidłowych warunkach powstają nadnercza i zwoje układu współczulnego. Guz ten stanowi 30-50 proc. wszystkich guzów występujących u noworodków.

NBL może rozwijać się wszędzie tam, gdzie znajdują się embrionalne komórki części współczulnej układu autonomicznego. Najczęstsze umiejscowienia ogniska pierwotnego to: okolica zaotrzewnowa jamy brzusznej, tylne śródpiersie, szyja, miednica. U 90 proc. pacjentów stwierdza się podwyższone stężenie katecholamin i ich metabolitów w moczu. Aż w 60-70 proc. przypadkach rozpoznaje się chorobę rozsianą, w 4. stopniu zaawansowania.

Przyczyna choroby jest nieznana. NBL nie występuje częściej u dzieci z wadami wrodzonymi, zespołami niedoborów immunologicznych czy zaburzeniami chromosomalnymi. Chorobie tej mogą towarzyszyć: neurofibromatosis, choroba Hirschsprunga, heterochromia, uszkodzenie płodu przez hydantoinę lub alkohol.

Wywiad i badanie fizykalne

Objawy kliniczne NBL zależą przede wszystkim od umiejscowienia guza i przedstawiają się następująco: szyja - wyczuwalny guz, objaw Hornera (opadanie powieki, wpadnięcie gałki ocznej, zwężenie źrenicy); oczodół i gałka oczna - wytrzeszcz gałki ocznej, guz okolicy nadoczodołowej - obrzęk powiek, zez, krwiaki okularowe; guzy górnej części klatki piersiowej - duszność, kaszel, świszczący oddech, ból w klatce piersiowej, zaburzenia połykania, obrzęk szyi (ucisk na naczynia); guzy tylnej części klatki piersiowej - rozwijają się najczęściej bezobjawowo; jama brzuszna - stwierdzany palpacyjnie guz (twardy, nieruchomy) z lub bez objawów ogólnych (brak łaknienia, wymioty, pogarszający się stan odżywienia, ból brzucha); miednica - guz może być wyczuwalny w badaniu przez odbyt, stwierdza się zaparcia, niepokój w czasie oddawania moczu, zastój moczu; okolica przykręgosłupowa - zlokalizowany ból pleców, utykanie, osłabienie kończyn dolnych, zmniejszenie napięcia mięśniowego, zanik mięśni, osłabienie lub wzmożenie odruchów ścięgnistych, porażenie kończyn, skolioza, zaburzenie funkcji pęcherza moczowego i zwieracza odbytu.

W czasie porodu u około 2/3 noworodków z NBL nie stwierdza się odchyleń od stanu ogólnego. U części występuje choroba rozsiana, z przerzutami do szpiku kostnego, wątroby i tkanki podskórnej.

Objawy

NBL jest nowotworem wieku dziecięcego, w którym występuje najwięcej nietypowych objawów takich, jak: senność, brak łaknienia, bóle brzucha, bladość, osłabienie i drażliwość. Wśród objawów występują także: napadowe pocenie i zaczerwienienie twarzy, bóle głowy, kołatanie serca, nadciśnienie, wodniste biegunki, bóle brzucha i zaburzenie elektrolitowe. Na szczególną uwagę zasługuje ostra miokloniczna encefalopatia, charakteryzująca się występowaniem nieregularnych mimowolnych ruchów gałek ocznych oraz nieskoordynowanych ruchów ciała - u pacjentów obserwuje się przewlekłe nieprawidłowości neurologiczne, zaburzenia mowy i zmiany w zachowaniu.

Rozpoznanie

NBL charakteryzuje się różnorodnością objawów klinicznych, w tym również nietypowych, dlatego upodobnia się obrazem klinicznym do wielu chorób, zarówno nowotworowych, jak i nienowotworowych. Polimorfizm przejawów NBL wynika z różnych pierwotnych umiejscowień choroby, występujących zaburzeń metabolicznych, a przede wszystkim z różnorodnych objawów spowodowanych przerzutami.

NBL ustala się na podstawie jednoznacznego wyniku badania histopatologicznego tkanki guza w mikroskopie świetlnym lub stwierdzenia w szpiku kostnym komórek nowotworowych, jednoznacznie wskazujących na charakterystykę guza, z równoczesnym stwierdzeniem podwyższonego poziomu katecholamin lub ich metabolitów w moczu.

Przed rozpoczęciem leczenia NBL przeprowadza się dokładny wywiad, ze szczególnym uwzględnieniem występowania: bladości, potów, utraty masy ciała, biegunki, rozdrażnienia oraz czasu trwania tych objawów. W badaniu fizykalnym uwzględnia się objawy ucisku na rdzeń kręgowy, a także pomiar masy i wzrost ciała oraz ciśnienie tętnicze krwi. Przeprowadza się także badania: hematologiczne, biochemiczne (ocena funkcji nerek i wątroby); moczu. W diagnozowaniu pomocne są również badania obrazowe: scyntygrafia izotopowa; scyntygrafia kości; zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej; TK lub MRI guza pierwotnego (z uwzględnieniem oceny ewentualnej penetracji guza do kanału kręgowego) i miejsc podejrzanych o obecność przerzutów. Bezwzględnie konieczne jest wykonanie badań cytogenetycznych i molekularnych komórek nowotworowych.

Przed rozpoczęciem leczenia na podstawie wykonanych badań należy określić stopień zaawansowania choroby. Międzynarodowy system klasyfikacji (INSS) opiera się nie tylko na badaniu klinicznym i radiologicznej ocenie rozległości choroby, ale także na możliwości chirurgicznego usunięcia nowotworu.

W leczeniu NBL stosuje się standardową, wielolekową chemioterapię, zabieg chirurgiczny, chemioterapię mieloablacyjną oraz autologiczne przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych, radioterapię oraz leczenie tzw. choroby resztkowej (izotretynoina, przeciwciała anty GD2). Intensywność leczenia zależy od wieku dziecka, stopnia zaawansowania i cech biologicznych choroby.

Po zakończeniu terapii pacjenci wymagają długotrwałej kontroli celem obserwacji, zarówno pod kątem wystąpienia nawrotu choroby, jak i powikłań. Zakres badań, oceniający powikłania, powinien uwzględniać rodzaj leczenia otrzymywanego przez pacjenta. Wszystkie dzieci wymagają m.in. kontroli oceny funkcji szpiku kostnego, nerek, wątroby, słuchu.

Wyniki leczenia

Rokowanie w NBL zależy nie tylko od wieku dziecka, ale także od innych czynników, przede wszystkim genetycznych i molekularnych. Obecnie około 60 proc. wszystkich dzieci z NBL może uzyskać wyleczenie. Wyleczalność niemowląt w 1. - 3. stopniu zaawansowania jest wyższa niż 90 proc. bez względu na cechy biologiczne guza. U części niemowląt obserwuje się samoistną regresję choroby. Jednakże pomimo stosowania coraz intensywniejszych programów chemioterapii, łącznie z radykalnymi operacjami i przeszczepieniami komórek krwiotwórczych, rokowanie w grupie wysokiego ryzyka (dzieci powyżej 1. roku życia w 4. stopniu zaawansowania, w 2. i 3. stopniu z obecnością amplifikacji genu N-Myc), stanowiącej 50 proc. wszystkich dzieci z NBL, jest również nadal niepomyślne. Tylko około jednej trzeciej dzieci należących do tej grupy uzyskuje długie przeżycia. Wyniki leczenia noworodków z zaawansowaną chorobą, z objawami niewydolności są nadal niezadowalające.

W celu poprawy wyleczalności w neuroblastoma podejmowane jest skojarzone leczenie z użyciem metajodoguanidyny, a także prowadzone są badania nad skutecznością imatinibu, inhibitora kinazy tyrozynowej. Od nowych sposobów postępowania oczekuje się zarówno poprawy wyników leczenia dzieci z NBL zakwalifikowanych do grupy najwyższego ryzyka, jak i zmniejszenia ryzyka późnych powikłań u wszystkich dzieci.

Nerwiak zarodkowy współczulny to nowotwór złośliwy, jeden z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego. 50 proc. guzów rozpoznaje się przed 2. rokiem życia.

U 60-70 proc. chorych stwierdza się w chwili rozpoznania odległe przerzuty.

Obecnie około 60 proc. wszystkich dzieci z NBL może uzyskać wyleczenie. Podjęcie działań zmierzających do rozpoznawania neuroblastoma w naszym kraju we wcześniejszych stadiach stanowi szansę na poprawę wyleczalności tego nowotworu. Niezmiernie ważne jest również zapewnienie odpowiednich środków finansowych na prawidłowe i szybkie diagnozowanie oraz właściwe leczenie chorób nowotworowych wieku dziecięcego. Koszt wyleczenia jednego dziecka z zaawansowaną postacią neuroblastoma przekracza 200 000 złotych, lecz w onkologii nie można stosować półśrodków.

Wysłuchała:

DANUTA ORLEWSKA